| お申し込み日（必須） | 年 月 日 | |||||
| ご申込者 | ||||||
| フリガナ（必須） | ||||||
| お名前（必須） | ||||||
| 郵便番号（必須） | 〒 - | |||||
| ご住所（必須） 番地まで必ずご記入ください マンション等の場合は号室までご記入ください |
||||||
| 電話番号（必須） | - - | |||||
| FAX | - - | |||||
| ご注文内容 | ||||||
| 商品番号 | 商品名 | 数量 | 単価 | 金額 | ||
| 合計 | ||||||
| 配達先 □ お申込者（上記住所） □ 上記以外 | ||||||
| ご送付先 | ||||||
| お名前 | ||||||
| 郵便番号 | 〒 - | |||||
| ご住所 | ||||||
| 電話番号 | - - | |||||
| 備考 | ||||||
| お支払い方法 | ||||||
| □ 銀行振込 □ 郵便振込 | ||||||
| ショップへのメッセージ | ||||||
FAX番号 078-652-5592 |
||||||
| LALALA*HULA TEL 078-652-5591 FAX受信後、メールまたはFAXにてご連絡します ご連絡のない場合は電話等で確認ください お問合せは勝手ながら平日の10時〜18時にお願いします メール・FAXにつきましてはいつでもお受付いたします |
||||||